O Que é E Como Funciona A Carência no Plano De Saúde?

A carência no plano de saúde representa um dos aspectos mais importantes e, muitas vezes, incompreendidos pelos beneficiários que desejam contratar um plano de saúde no Brasil. A carência é o período estabelecido pelas operadoras durante o qual o beneficiário não pode utilizar determinados serviços médicos, mesmo já pagando as mensalidades regularmente. Este mecanismo de proteção comercial existe para evitar que pessoas contratem planos apenas quando precisam de tratamentos específicos, garantindo o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar.

Compreender como funciona a carência no plano de saúde é fundamental para evitar surpresas desagradáveis no momento em que mais se precisa de assistência médica. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta estes períodos, estabelecendo limites máximos que as operadoras podem aplicar. Contudo, cada situação possui particularidades que podem influenciar diretamente nos prazos estabelecidos, desde o tipo de procedimento até as circunstâncias da contratação do plano.

Os prazos de carência no plano de saúde variam significativamente conforme o tipo de procedimento ou serviço médico necessário. Cada plano pode ter sua regras de carência desde que respeitem o limite que a ANS determina. Consultas simples, exames básicos e procedimentos de urgência e emergência possuem regras específicas, enquanto cirurgias eletivas, tratamentos odontológicos especializados e procedimentos de alta complexidade podem ter períodos de espera consideravelmente maiores. Esta diferenciação existe para proteger tanto os beneficiários quanto as operadoras, mantendo a sustentabilidade do sistema.

Definição Legal e Regulamentação pela Ans da Carência no Plano de Saúde

A legislação brasileira, através da Lei 9.656/98 e das resoluções da ANS, define precisamente o conceito de carência no plano de saúde. Segundo a regulamentação, carência é o período durante o qual o beneficiário, embora já vinculado ao plano, não tem direito à cobertura para determinados procedimentos e serviços. Este período inicia-se na data de assinatura do contrato e varia conforme o tipo de atendimento solicitado.

A ANS estabelece prazos máximos que as operadoras de aplicação de carência no plano de saúde, funcionando como um teto regulatório. Após a contratação a carência no plano de saúde para consultas médicas e exames simples, o prazo máximo é de 30 dias. Já para internações e cirurgias eletivas, este período pode se estender até 180 dias (desde que não estejam relacionados à doenças e lesões preexistentes que está sujeito a carência de até 720 dias). Procedimentos odontológicos especializados podem ter carências de até 180 dias, enquanto tratamentos de alta complexidade, como quimioterapia e radioterapia, podem ter períodos de espera ainda maiores.

É importante destacar que a carência no plano de saúde varia conforme o tipo de cobertura. É importante entender o que é e quais são os prazos dos planos individuais e familiares e dos planos empresariais, pois apesar de ser regulamentado cada tipo de contratação pode variar no momento de utilizar seu plano.

As operadora de saúde são bastante transparentes quanto aos prazos de carência no plano de saúde e quando se deve cumprir novos períodos. Por exemplo quando há uma upgrade, ou seja, quando o beneficiário decide aumentar a abrangência de rede ou alterar a acomodação do plano. não se aplicam a todos os tipos de atendimento. Situações de urgência e emergência, por exemplo, têm regras específicas.

Após 24 horas da assinatura do contrato, o beneficiário já tem direito ao atendimento em pronto-socorro nas primeiras 12 horas de atendimento. Este atendimento de emergência pode ser algum risco imediato ou lesão irreparável, complicações no processo gestacional. Este período de 24 horas de carência o plano de saúde é previsto na legislação fundamental para garantir que ninguém fique desassistido em situações críticas de saúde.

Tipos de Carência e Prazos Específicos nos Planos de Saúde

Os diferentes tipos de carência no plano de saúde são classificados conforme a complexidade e o custo dos procedimentos médicos. Esta categorização permite que as operadoras mantenham um controle atuarial adequado, enquanto oferece aos beneficiários uma estrutura clara de quando poderão utilizar cada tipo de serviço. Compreender estas categorias é essencial para planejar adequadamente o uso do plano de saúde.

A carência no plano de saúde para consultas médicas e exames básicos geralmente é a menor entre todas as modalidades. Este período pode variar de 30 a 180 dias, dependendo da operadora e do tipo de contrato. Consultas com clínicos gerais, pediatras e ginecologistas costumam ter prazos menores, enquanto especialidades mais específicas podem ter períodos de espera ligeiramente maiores. Exames laboratoriais simples, como hemogramas e glicemia, seguem normalmente os mesmos prazos das consultas básicas.

Para procedimentos cirúrgicos e internações, os prazos de carência no plano de saúde são significativamente maiores, podendo chegar a 180 dias, desde que não tenha relação com alguma doença ou lesão preexistente. Esta diferenciação existe porque cirurgias representam custos muito mais elevados para as operadoras, e períodos de carência maiores ajudam a evitar contratações oportunistas. Cirurgias cardíacas, neurológicas, ortopédicas e outras especialidades seguem esta regra geral, com algumas exceções para casos de urgência médica comprovada.

Se você tiver dúvidas sobre como seu contrato foi cadastrado é importante conversar com a operadora e pedir para checar a carência de todos os procedimentos. Para que a você não tenha carência no plano de saúde e o atendimento seja negado.

Situações Especiais e Exceções na Carência no Plano de Saúde

Existem circunstâncias específicas onde as regras tradicionais de carência no plano de saúde podem ser modificadas ou até mesmo dispensadas. A portabilidade de carências representa uma das principais exceções, permitindo que beneficiários que já possuíam plano de saúde anterior aproveitem o tempo já cumprido ao migrar para uma nova operadora. Esta regra é fundamental para garantir a mobilidade dos consumidores no mercado de saúde suplementar.

Para utilizar a portabilidade, o beneficiário deve comprovar que manteve plano de saúde anterior por pelo menos 24 meses ininterruptos e que não possui débitos em aberto. O aproveitamento das carências já cumpridas só é válido para coberturas equivalentes ou inferiores ao plano anterior. Caso o novo plano ofereça coberturas superiores, apenas os serviços adicionais ficarão sujeitos aos novos períodos de carência estabelecidos pela operadora.

Situações de urgência e emergência constituem outra exceção importante na carência do plano de saúde. Após 24 horas da contratação, qualquer beneficiário tem direito ao atendimento em pronto-socorro, limitado às primeiras 12 horas de tratamento. Esta regra visa garantir que ninguém fique desassistido em momentos críticos, mesmo que ainda esteja cumprindo carência para outros tipos de procedimento.

Casos de doenças ou lesões preexistentes (DLP) também possuem tratamento diferenciado. Quando o beneficiário declara corretamente sua condição de saúde no momento da contratação, a operadora pode estabelecer Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para tratamentos relacionados à condição preexistente. Durante este período, alguns procedimentos relacionados à doença declarada podem ter cobertura reduzida ou condicionada.

Impacto da Carência na Escolha e Utilização do Plano de Saúde

A carência no plano de saúde deve ser um fator determinante na escolha do momento ideal para contratação de um plano médico. Muitas pessoas cometem o erro de adiar esta decisão até o momento em que já necessitam de cuidados médicos, descobrindo apenas então que precisarão aguardar períodos significativos para ter acesso aos serviços desejados. O planejamento antecipado é fundamental para evitar estas situações.

Para famílias que planejam ter filhos, por exemplo, é crucial contratar o plano com antecedência suficiente para cumprir a carência de 300 dias para parto. Considerando que uma gravidez dura aproximadamente 280 dias, a contratação deve ocorrer antes mesmo da concepção para garantir cobertura completa. Esta mesma lógica se aplica a cirurgias eletivas programadas, como procedimentos estéticos reparadores ou cirurgias ortopédicas não urgentes.

Os prazos de carência no plano de saúde também influenciam significativamente o orçamento familiar destinado à saúde. Durante o período de carência, os beneficiários continuam pagando as mensalidades sem poder utilizar todos os serviços do plano. Isto significa que, em muitos casos, será necessário arcar com custos adicionais de consultas e exames particulares enquanto aguarda o término das carências, representando um investimento duplo em saúde.

A escolha entre diferentes operadoras deve considerar não apenas o valor das mensalidades, mas também os prazos de carência praticados. Algumas operadoras oferecem períodos menores como diferencial competitivo, enquanto outras podem ter carências máximas permitidas pela ANS. Comparar estes aspectos é fundamental para tomar uma decisão informada que atenda às necessidades específicas de cada pessoa ou família.

Estratégias Para Minimizar os Efeitos do Período de Carência em Planos de Saúde

Existem estratégias legítimas que podem ajudar a minimizar o impacto dos períodos de carência no plano de saúde na vida dos beneficiários. A principal delas é o planejamento antecipado, contratando o plano o mais cedo possível, mesmo quando não há necessidade imediata de utilização. Esta abordagem preventiva garante que, quando surgirem necessidades médicas, as carências já tenham sido cumpridas.

Outra estratégia importante é aproveitar ao máximo os serviços que não possuem carência no plano de saúde ou têm períodos menores. Consultas básicas, exames preventivos e check-ups regulares podem ser realizados assim que os períodos respectivos se encerrem, ajudando a identificar precocemente problemas de saúde que poderiam requerer tratamentos mais complexos posteriormente. Esta abordagem preventiva é benéfica tanto para a saúde quanto para as finanças.

Para quem já possui plano de saúde e deseja migrar para outro, é fundamental estudar cuidadosamente as regras de portabilidade. Manter-se no plano atual até completar 24 meses e quitar todos os débitos garante o direito de aproveitamento das carências já cumpridas em todas as operadoras através da portabilidade. Planejar esta transição com antecedência evita períodos descobertos e garante continuidade da assistência médica.

A negociação com a operadora também pode ser uma estratégia válida em situações específicas. Embora as carências dos planos de saúde sejam contratuais, algumas operadoras podem ter flexibilidade para casos especiais, principalmente para empresas que contratam planos coletivos com grande número de beneficiários, onde a carência pode ser menor ou até isenta caso ultrapasse o número de 30 beneficiários.  Neste caso a empresa precisa responder a uma declaração de saúde e quando há algum colaborador em tratamento médico, pode ser solicitada a apresentação de laudos médicos para que seja analisado o perfil da empresa antes da contratação do plano.

Quando a empresa tem menos de 30 beneficiários e busca por um plano de saúde com carência menor, é muito importante entrar em contato com uma corretora de planos de saúde especializada pois a consultoria pode ajudar a entender a necessidade da carência ser reduzida e assim conduzir para uma operadora que atenda à essa expectativa.

Embora os prazos de carência no plano de saúde sejam padronizados pela regulamentação da ANS, muitas operadoras reduzem esses prazos de forma promocional por questões de concorrência comercial. Essa movimentação do mercado é constantemente atualizada para os corretores especializados, e pode ser determinante na hora de orientar um colaborador ou dependente em um momento crítico de saúde. Ter esse tipo de informação estratégica nas mãos pode significar acesso mais rápido ao atendimento necessário.

Como Funciona o Prazo de Carência na Portabilidade de Planos de Saúde

A portabilidade de carências representa uma das mais importantes inovações no sistema de saúde suplementar brasileiro, permitindo que beneficiários migrem entre operadoras sem perder o tempo já investido no cumprimento de períodos de carência. Este mecanismo revolucionou o mercado ao dar maior liberdade de escolha aos consumidores, quebrando o aprisionamento que existia entre beneficiários e operadoras. A carência no plano de saúde deixou de ser um obstáculo intransponível para mudanças, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos pela ANS.

Para ter direito à portabilidade, o beneficiário deve comprovar que manteve plano de saúde anterior por no mínimo 24 meses consecutivos, sem interrupção superior a 60 dias. Além disso, não pode possuir débitos pendentes com a operadora de origem. O aproveitamento das carências ocorre apenas para coberturas assistenciais equivalentes ou inferiores ao plano anterior. Quando o novo plano oferece coberturas superiores ou adicionais, estas ficam sujeitas aos prazos de carência no plano de saúde no normais da operadora de destino.

O processo de portabilidade deve ser solicitado durante períodos específicos de migração, que ocorrem anualmente. Cada beneficiário tem uma data específica para solicitar a portabilidade, calculada com base na data de contratação do plano original. É fundamental respeitar estes prazos, pois a perda do período de migração obriga o beneficiário a aguardar o próximo ciclo anual. A operadora de destino não pode recusar a portabilidade se o beneficiário atender aos requisitos, caracterizando uma obrigação legal do setor.

Durante o processo de migração, as carências dos planos de saúde são calculadas considerando o tempo total de permanência em planos de saúde, não apenas no último. Isso significa que alguém que teve plano por 10 anos pode migrar sem cumprir novas carências para as coberturas básicas, mesmo que tenha trocado de operadora algumas vezes. Esta regra protege especialmente beneficiários de planos coletivos que perderam a cobertura por mudança de emprego ou encerramento de contratos empresariais.

Situações especiais podem afetar a portabilidade de carências. Beneficiários que declaram doenças ou lesões preexistentes (DLP) no plano anterior podem ter Cobertura Parcial Temporária (CPT) que se mantém no novo plano. Procedimentos que estavam em período de CPT continuam com as mesmas restrições na nova operadora. Já tratamentos em andamento podem ter continuidade garantida, desde que adequadamente documentados e dentro das coberturas do novo plano.

A portabilidade também se aplica a diferentes modalidades de planos. Beneficiários podem migrar de planos coletivos para individuais, de planos básicos para mais completos, ou entre diferentes tipos de acomodação hospitalar. Em cada caso, o aproveitamento da carência no plano de saúde segue regras específicas. Mudanças que representem melhoria na cobertura podem resultar em carência apenas para os novos benefícios, mantendo a cobertura anterior sem período de espera adicional.

Aspectos Jurídicos e Direitos do Consumidor na Carência de Plano de Saúde

Os direitos dos consumidores em relação à carência no plano de saúde são protegidos tanto pela legislação específica do setor quanto pelo Código de Defesa do Consumidor. A ANS possui competência para fiscalizar o cumprimento das regras pelas operadoras e pode aplicar sanções quando identificar irregularidades. Beneficiários que se sintam lesados têm diversos canais para buscar seus direitos.

É fundamental que as operadoras informem claramente todos os períodos de carência no plano de saúde no momento da contratação. A falta de informação adequada ou informações desencontradas podem ser consideradas propaganda enganosa, dando direito ao consumidor de pleitear indenizações ou a revisão dos termos contratuais. Contratos que não especifiquem claramente as carências podem ter estes períodos questionados judicialmente.

Quando uma operadora nega cobertura alegando carência no plano de saúde não cumprida, o beneficiário tem direito de contestar esta decisão. Casos onde há divergência sobre a data de início da carência, sobre a caracterização de urgência ou emergência, ou sobre a aplicação incorreta das regras de portabilidade podem ser levados aos órgãos reguladores ou ao Poder Judiciário. A documentação adequada é fundamental para comprovar os fatos e garantir o êxito nestas contestações.

Os prazos de carência no plano de saúde abusivos também podem ser questionados legalmente. Embora a ANS estabeleça limites máximos, períodos que sejam considerados excessivos para determinados tipos de procedimento podem ser considerados abusivos pelo Poder Judiciário. Jurisprudências recentes têm sido favoráveis aos consumidores em casos onde as carências impedem o acesso a tratamentos essenciais por períodos desproporcionais.

Perguntas Frequentes Sobre Carência no Plano de Saúde

Preparamos uma FAQ bem completa com as principais dúvidas sobre como funciona a carência no Plano de Saúde, confira: 

1. Posso usar o plano durante o período de carência?

Sim, você pode usar os serviços que não estão em carência. Consultas básicas após 180 dias, urgência/emergência após 24 horas (limitado a 12 horas de atendimento), e outros serviços conforme os prazos específicos de cada um.

2. A carência no plano de saúde conta a partir de quando?

A carência no plano de saúde começa a contar a partir da data de assinatura do contrato ou da data de início da vigência, o que estiver especificado no documento contratual.

3. Como funciona a portabilidade de carência no plano de saúde entre operadoras ao mudar de plano

A portabilidade permite aproveitar carências já cumpridas ao migrar para nova operadora. É necessário ter 24 meses consecutivos no plano anterior, sem débitos, e solicitar durante o período anual de migração. As carências são aproveitadas apenas para coberturas equivalentes ou inferiores.

4. Atendimento de Urgência e emergência têm carência?

Após 24 horas da contratação, você tem direito ao atendimento de urgência e emergência, mas limitado às primeiras 12 horas de tratamento.

5. Carência no plano de saúde para parto do beneficiário é sempre 300 dias?

Este é o prazo máximo permitido pela ANS. Algumas operadoras podem oferecer períodos menores, mas 300 dias é o limite regulamentar.

6. Posso cancelar o plano durante a carência?

Sim, você pode cancelar a qualquer momento, mas deve cumprir as regras contratuais de aviso prévio e pagamento de mensalidades vencidas.

7. Existe carência em planos coletivos empresariais?

Planos coletivos podem ter carências reduzidas ou dispensadas, dependendo da negociação entre a empresa contratante e a operadora.

8. O que acontece se eu precisar de cirurgia durante a carência?

Se for cirurgia eletiva, você deve aguardar o fim da carência ou pagar particularmente. Se for urgência/emergência, há cobertura limitada às primeiras 12 horas.

9. Exames de imagem têm carência diferente?

Exames como ultrassom, raio-X e tomografia seguem normalmente a carência de 180 dias para exames. Ressonância magnética e outros exames mais complexos podem ter o mesmo prazo ou seguir regras específicas da operadora.

10. Posso fazer fisioterapia durante a carência?

Fisioterapia geralmente segue a carência padrão de 180 dias. Em casos de urgência médica comprovada, como após acidentes, pode haver cobertura mais cedo, mas sempre limitada às primeiras sessões de emergência.

11. Medicamentos têm período de carência?

Medicamentos administrados durante internação ou procedimentos ambulatoriais seguem a carência do procedimento principal. Medicamentos para uso domiciliar dependem da cobertura específica do plano contratado.

12. Como funciona a carência para tratamento psicológico?

Consultas com psicólogos e psiquiatras seguem normalmente a carência de 180 dias para consultas médicas. Tratamentos de longa duração não têm carência adicional após o início do acompanhamento.

13. Como é Carência para tratamento dentário? É igual ao médico?

Não. Tratamentos odontológicos têm carências específicas que podem variar de 180 dias para procedimentos básicos até períodos maiores para tratamentos complexos como implantes e ortodontia.

14. Posso usar o plano para acompanhante durante a carência?

O direito a acompanhante segue as mesmas regras de carência do procedimento principal. Se você tem direito ao procedimento, também tem direito ao acompanhante quando aplicável.

15. Existe carência para segunda opinião médica?

Segunda opinião médica segue a carência padrão de consultas (180 dias). Algumas operadoras oferecem este serviço com carências reduzidas como diferencial competitivo.

16. Carência para home care tem prazo específico?

Home care geralmente segue a carência de internação (300 dias), pois é considerado um substituto do atendimento hospitalar. Algumas situações de urgência podem ter cobertura mais cedo.

17. Posso cumprir carência pagando mais caro?

Não é possível “comprar” a dispensa de carência. Os períodos são contratuais e regulamentados pela ANS. A única forma de reduzi-los é através da portabilidade ou negociações em planos coletivos.

18. Mudança de cidade afeta a carência?

Mudança de cidade não afeta carências já em andamento. Porém, se for necessário trocar de operadora por indisponibilidade na nova cidade, será preciso verificar as regras de portabilidade.

19. Como é carência de plano para check-up executivo é diferente?

Check-ups seguem normalmente a carência de consultas e exames (180 dias). Alguns planos oferecem check-ups anuais gratuitos após período específico, mas isso varia entre operadoras.

20. O que fazer se a operadora negar cobertura por carência incorreta?

Documente todos os prazos e datas, conteste formalmente com a operadora, e se necessário, procure a ANS, Procon ou assistência jurídica. Mantenha sempre cópias de contratos e comprovantes de pagamento.

Conclusão

Compreender profundamente como funciona a carência no plano de saúde é fundamental para tomar decisões informadas sobre assistência médica privada no Brasil. Este mecanismo, regulamentado pela ANS, representa um equilíbrio entre a proteção das operadoras contra contratações oportunistas e o direito dos consumidores ao acesso à saúde suplementar. Conhecer os diferentes tipos de carência, seus prazos específicos e as exceções aplicáveis permite um planejamento mais eficaz da contratação e utilização do plano de saúde.

Os prazos de carência no plano de saúde variam significativamente conforme o tipo de procedimento, desde 24 horas para urgência e emergência até 300 dias para cirurgias e partos. Esta diferenciação reflete a complexidade e os custos associados aos diferentes tipos de atendimento médico. Estratégias como a contratação antecipada, o aproveitamento da portabilidade e o foco em medicina preventiva podem minimizar substancialmente o impacto destes períodos de espera na vida dos beneficiários.

É essencial que os consumidores conheçam seus direitos e as proteções legais disponíveis em relação às carências dos planos de saúde. A legislação brasileira oferece diversos mecanismos de proteção, desde a regulamentação específica da ANS até as garantias do Código de Defesa do Consumidor. Quando bem informados, os beneficiários podem fazer escolhas mais acertadas e, quando necessário, questionar práticas abusivas ou irregulares das operadoras.

O planejamento adequado considerando os períodos de carência pode representar a diferença entre ter ou não acesso aos cuidados médicos necessários no momento certo. Investir tempo para compreender estas regras e planejar a contratação do plano de saúde de acordo com as necessidades específicas de cada pessoa ou família é um investimento na própria saúde e tranquilidade financeira. A carência no plano de saúde não deve ser vista como um obstáculo, mas como um aspecto técnico que, quando bem compreendido, pode ser gerenciado de forma eficiente.

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